실손보험 지급 거절 사례와 해결 방법 총정리

 

✅ 실손보험은 실제 발생한 병원비를 보장해 주는 유용한 보험이지만,

간혹 보험금을 청구했는데도 ‘지급 거절’ 통보를 받는 사례가 발생합니다.
이럴 때 보험금 청구하기 전에 지급 거절 사유를 미리 알고 대비하는 것이 중요합니다!

 

이번 글에서는 실손보험금 지급이 거절되는 대표적인 사례 5가지와 해결 방법을 정리해드리려고 합니다!

 

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✅ 1. 면책기간 중 발생한 진료

✔️ 개요

보험에는 '면책기간'이 적용되는 보장들이 여러 개 있습니다. 일반 암보험에도 면책기간이 있지만,

실손보험에도 가입 후 일정 기간 동안 보장이 제외되는 ‘면책기간’이 있습니다.

이 기간에 발생한 진료는 보장 대상이 아니기 때문에 보험금이 지급되지 않습니다.

 

📌 예시:

• 실손보험 가입일: 2024년 5월 1일
• 진료일: 2024년 5월 15일 → 면책기간 30일 내 진료 → 지급 거절

✔️ 해결 방법

• 보험 가입 당시 약관에 명시된 면책기간을 반드시 확인해야 합니다!
• 면책기간이 끝난 이후 진료에 대해 청구하셔야 합니다. 

👉 즉, 면책기간에 해당되는 기간에 병원을 내원한 것에 대한 보험금 청구는 지급 대상이 아닙니다.

 

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✅ 2. 고지 의무 위반 (과거 병력 미고지)

✔️ 개요

보험 가입 시 과거 병력이나 치료 이력을 고지하지 않으면,
청구 시 보험사가 이를 이유로 계약 해지 또는 보험금 지급 거절을 할 수 있습니다.

 

👉 내가 병원 다녀왔던 사실을 보험 가입 할 때 보험사에 알리지 않으면, 보험사에서는 일방적으로 계약 해지 통보를 할 수 있습니다. 보험사에서 계약 해지 통보를 하게 될 경우, 내가 낸 보험료도 못 돌려받고, 보장도 받을 수 없습니다.

왜? 내가 병원 다녀온 사실을 말하지 않았으니까. 보험사에게 거짓말을 한 것이기 때문! 

 

📌 예시:

• 과거 디스크 수술 이력 있음
• 고지 없이 가입 후 허리 통증으로 치료 → 보험사 조사 후 지급 거절

✔️ 해결 방법

• 가입 전 고지 의무 사항을 정확히 확인하고 성실하게 기재
• 이미 가입된 경우라면 분쟁 조정(금융감독원 분쟁조정위원회 등) 요청 가능

👉 간혹, 병원 다녀왔던 사실을 보험사에게 알리면 보험 가입이 어렵다는 이유로, 사실을 알리지 않고 가입하는 경우가 비번 합니다. 하지만 병원 진료 데이터들은 보험사에서 공유가 되기 때문에, 병력이 있다면, 병원 다녀온 적이 있다면 처음부터 가입을 받아주는 회사를 찾아 모든 사실을 고지하고 가입하시는 것이 안전합니다. 

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✅ 3. 비급여 치료에 대한 과도한 이용

✔️ 개요

비급여 치료(도수치료, 체외충격파, 고가 영양주사 등)는 보장 대상이 되기도 하지만,
치료 목적이 불명확하거나 횟수가 지나치게 많을 경우 보험금이 거절될 수 있습니다.

 

📌 예시:

• 도수치료 1달에 10회 이상 청구
• 치료 목적과 관계없는 주사치료 반복 청구 → 지급 일부 거절 또는 보류

✔️ 해결 방법

• 비급여 항목은 반드시 치료 목적임을 입증할 수 있는 소견서나 진단서 첨부
• 동일 항목 반복 청구 시 이유와 필요성을 명확히 증빙

👉 도수치료는 정형외과에서 비급여 진료로 분류하여, 실손 청구로 유도하여 과잉 진료를 하는 경우가 많습니다. 

이 때문에 보험사에서는 도수치료를 빈번하게 받는 경우 사실 조사를 나오거나, 지급거절을 하곤 합니다. 

단, 과잉진료가 아닌 실제 의사의 권유로 인해서 정기적으로 받는 치료라면 실손청구는 문제없이 진행됩니다. 

 

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✅ 4. 서류 누락 또는 부정확한 제출

✔️ 개요

청구 시 필수 서류가 누락되거나, 잘못된 서류를 제출하면 보험사는 심사를 보류하거나 거절할 수 있습니다.

📌 자주 누락되는 서류:

• 진료비 세부내역서
• 처방전 (약값 청구 시)
• 입·퇴원 확인서 (입원 치료 시)

✔️ 해결 방법

• 병원에서 “보험 청구용 서류”라고 요청하면 필요한 서류를 한 번에 받을 수 있음
• 보험사별 요구 서류가 다를 수 있으므로 사전에 고객센터나 홈페이지에서 확인 필수
  

👉  병원에 "보험금 청구용 서류 주세요"라고 말하면 알아서 챙겨주는 병원도 있지만,

청구서류가 어떤건지 모르거나, 서류를 덜 주는 경우도 있습니다. 이를 방지하기 위해 사전에 보험금 청구 시 

필요한 서류가 어떤 건지 알아보고 요청하는 게 좋습니다. 

 

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✅ 5. 보험금 중복 청구

✔️ 개요

실손보험은 동일한 병원비를 여러 보험사에 중복 청구할 수 없습니다.
중복 청구 시 보험사는 보험사기 또는 중복 청구로 간주해 지급을 거절할 수 있습니다.

 

📌 예시:

• A보험사에 청구한 병원비를 B보험사에도 똑같이 청구
• 한 곳에서 이미 지급되었기 때문에, 다른 보험사는 지급 거절

✔️ 해결 방법

• 중복 가입 여부를 확인하고 한 보험사에만 청구
• 회사 단체보험이 있다면 중복 여부 반드시 확인

👉  실손보험은 중복해서 받을 수 없는 보험입니다. 

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🔎 결론: 지급 거절을 예방하려면?

✔️ 면책기간을 확인하고 이후부터 청구 시작

✔️ 가입 시 병력은 반드시 고지 – 숨기지 않기

👉  설계사가 고지 안 해도 된다고 한다면, 카톡이나 녹취기록으로 남겨놓으세요. 

보험회사 입사한지 얼마 안 된 설계사라면 잘 모르고 고지 안 해도 된다고 하는 경우가 있고, 그 설계사의 말을 믿고 가입했는데 보험사로부터 계약 해지 통보를 받을 수도 있습니다. 흔한 일은 아니지만 간혹 발생하는 일이기에 설계사에게 병원 다녀온 사실을 알린 기록과, 설계사가 "고지해도 된다. 안된다"라고 말한 기록도 같이 남겨두시는 게 좋습니다. 

✔️ 비급여 치료는 필요성 증빙 서류 필수

✔️ 모든 서류는 정확하고 누락 없이 제출

✔️ 중복 청구는 금지 – 한 곳에만 청구

 

📌 위 사항만 체크해도 보험금 지급 거절을 효과적으로 예방할 수 있습니다.
청구 전 꼼꼼하게 준비해서 불이익 없이 정당한 보장을 받으세요!